КОРЕКЦІЯ ЗМОРЩОК МІЖБРІВ’Я БОТУЛОТОКСИНОМ
«АНАТОМІЯ» ЗМОРШОК
Верхня третина обличчя, в якій розташовані зони міжбрів’я та чола, незважаючи на свою досить незначну рухливість порівняно з нижньою, першою відчуває на собі результати гравітаційного опущення м’яких тканин. Функціональність цих зон підтримується м’язовою рівновагою антагоністів: лобовим черевцем потилично-лобового м’яза (venter frontalis т. occipitofrontalis), який піднімає брови, і групою, яка опускає брови, – круговим м’язом ока (т. orbicularis oculi), пірамідальним (т. procerus) та м’язом, який зморщує брову (т. corrugator supercilii).
Основним орієнтиром для визначення стану м’язової рівноваги є брова, яку умовно поділяють на три частини. На внутрішній третині брови («голова») рівновага підтримується антагонізмом лобового, пірамідального та м’яза, який зморщує брову. На середній («тіло») – антагонізмом лобового та кругового м’яза ока. На зовнішній («хвіст») антагонізму не існує, оскільки лобовий м’яз тут не представлений. Ця частина перебуває під впливом кругового м’яза ока, який опускає «хвіст».
Поява мімічних зморщок – результат спільної та постійної роботи тандема шкіра – м’язи. Із часом, внаслідок втрати шкірою еластичності, зморшки фіксуються і визначаються навіть у спокої. У деяких випадках м’язи з віком гіпертрофуються, а мімічні зморшки поглиблюються. Горизонтальні зморшки чола, вертикальні міжбрівні зморшки, горизонтальні зморшки кореня носа, радіальні зморшки в кутиках очей формуються перпендикулярно напрямку м’язових волокон.
Робота з пацієнтом
Еволюційні процеси характеризуються плертонусом мімічних м’язів, атрофією підшкірної жирової клітковини в скроневій ділянці, опущенням верхніх повік, брів, чола. Аналіз положення брів у спокої та в стані вимушеного напруження дуже важливий для прогнозу лікування ботулотоксином А, оскільки успіх процедури залежить від ступеня гармонії м’язів-антагоністів.
Огляд
До проведення процедури бажано звернути увагу на наступне: • Визначити ступінь геліодерміту і, в
зв’язку із цим, втрати еластичності шкіри («актинічний еластоз»). У дея ких випадках краще відмовити па цієнтові в процедурі, оскільки ін’екці ботулотоксину А неминуче призве дуть до ще більшої втрати тонусу.
- Поцікавитися бажанням пацієнта -повне знерухомлювання чола абс досягнення ефекту природної МІМІКУ з розгладженням зморщок у стані спокою (г. зв. «french touch”).
- Попередити пацієнта у випадку вираженої гіпертрофії м’язів про недостатність лікування виключно боту-лотоксином А і необхідність застосування інших методик (наприклад, заповнення ЗМОРЩОК).
- Обговорити заздалегідь бажану форму брів.
Статичне обстеження пацієнта
Під час обстеження необхідно звернути увагу на:
- Брови (вискубані, намальовані, татуаж). Під дією ботулотоксину А може змінитися положення лінії татуажу, а вискубана середня третина брови набути неестетичного вигляду.
- Наявність природної асиметрії обличчя, враховуючи цю обставину при проведенні ін’єкцій.
- Наявність гравітаційного опущення, що найчастіше спостерігається в пацієнток після 60 років, має асиметричний характер і збільшується при фіксації погляду, спрямованого вниз, а також при втомі. Іноді присутня компенсація опущення за рахунок додаткового напруження лобового м’яза, що надає бровам характерної «аркової» форми.
- Наявність дерматохолазіону (в даному випадку надлишку шкіри верхніх повік). У такому разі ін’єкції ботулотоксину А можуть призвести до набряклості повік і протрузП грижових мішків, посиленню провисання шкіри латеральної частини верхньої повіки.
Динамічне обстеження пацієнта
Ділянка міжбрів’я
Більшість людей (80%) використовують міміку глабелярної частини дуже обмежено, наближуючи й опускаючи «голову» брів (рис. 1). 10% залучають у процес міміки м’яз, який зморщує брову, що робить положення брів горизонтальнішим з незначним проти.
Техніка ін’єкцій
Дозування препаратів
Дозування визначається залежно від статі та віку пацієнта. Крім того, як і точки ін’єкцій, згодом воно може змінюватися в одного пацієнта. При регулярному періодичному проведенні ін’єкцій гі-і пертонус м’язів подеколи зміщається. Наприклад, нерідко дозу препарату для лікування м’яза, який опускає брову, необхідно зменшувати аж до зниження частоти сеансів, оскільки в цій зоні досягнуте досить стабільне розслаблення, тоді як м’язи, які раніше не піддавалися лікуванню (наприклад, зовнішня частина лобового м’яза), набувають стану гіпертонусу і вимагають терапії.
Частота ін’єкцій
Механізм дії ботулотоксину досить добре вивчений: блокування вивільнення ацетилхоліну в ділянці пресинаптич-но’і мембрани нереово-м’язової дуги. Механізми відновлення цієї функції досліджені меншою мірою. Ослаблення нервово-м’язової передачі відбувається в період між 24 годинами до п’яти діб, відновлення, в середньому, потребує 12-14 тижнів (три місяці) у випадку використання препаратів БТХА, Vistabel/Botox. Окремі м’язи можуть залишатися блокованими більш тривалий час. Так, лобовий м’яз здатний перебувати в спокої до 24 тижнів (п’ять місяців). Повноцінна робота кругового м’яза ока починає відновлюватися через 3 місяці, однак, до шостого місяця може відновитися тільки 70-80% функції. Зона міжбрів’я після перших сеансів лікування відновлюється досить швидко, однак згодом (у середньому, через 4-6 сеансів) ослаблення функції виявляється тривалішим (біля 9^12 місяців).
Розведення
Найбільш поширені розведення: 2 мл 0,9% хлориду натрію на 100 ОД (ВТХА, Botox), 1 мл 0,9% хлориду натрію на 50 ОД (ВТХА, Vistabef), що відповідає п’яти одиницям перерахованих вище препаратів в 0,1 мл. За даного розведення діаметр дифузії сягає 1 -1,5 см. Якщо існує необхідність збільшити ії діаметр, розведення доцільно збільшити. Для роботи в технічно складних зонах, як правило, виникає потреба в зменшенні ріаметра дифузії, що досягається розведенням у малому об’ємі (/ мл 0,9% хлорид/ натрію на 100 ОД). Однак, за даними Carruthers, лікування зони міжбрів’я у 80 пацієнтів чотирма різними розведеннями було однаково ефективним у кожному випадку (незалежно від розведення).
Сумарні дози введення рекомендується адаптувати до статі та ваги пацієнтів. У зоні міжбрів’я для жінок ця
доза сягає 20-30 ОД (Vistabei/Botox, ВТХА) в п’ять точок, для чоловіків -30-50 ОД у 5-7 точок.
Точки введення
При корекції міжбрів’я основними вважаються наступні точки: дві точки в проекції черевець лівого та правого м’яза, який опускає брову, дві точки по латеральному краю цього ж м’яза; точка біля кореня носа для корекції горизонтально)’ зморшки (схема 1).
Якщо в процес міміки пацієнт залучає «хвіст» м’яза, який опускає брову, наступну пару точок варто змістити до зовнішньої його частини. Однак, у такому випадку точки будуть зміщатися ближче до середньозіничної лінії й опускатися до брови (в зону ризику), про що варто пам’ятати і не наближатися до орбітального краю більше, ніж на 1-1,5 см. Працювати краще з високими концентраціями, щоб зменшити зону дифузії препарату.
Якщо в міміку міжбрів’я залучається також лобовий м’яз, розташування точок слід змінити, зосередивши їх у центральній частині м’яза, який опускає брову (схема 2). Чоловікам рекомендується збільшити кількість точок і не лікувати зону міжбрів’я ізольовано, без чопа, оскільки можлива зміна форми брів (схема 3).