Практичні аспекти філінгу
Сьогодні, за наявності великого практичного досвіду, очевидність вищевикладеної позиції не потребує додаткової аргументації, тому в цій статті розглядатимуться винятково біодеградуючі філери, золотим стандартом яких є монофазні (що містять тільки стабілізовану гіалуронову кислоту) гіалуронові наповнювачі.
Філери на основі модифікованої гіалу-ронової кислоти виробляють більшість європейських та північноамериканських компаній. Здебільшого ці продукти виправдовують репутацію безпечних та ефективних, відрізняючись один від одного речовинами, використовуваними для «зшивки» молекул гіалуроноеої кислоти, розміром цих молекул, ступенем ретику-ляції кислоти та в’язкоеластичними властивостями гелів. Як правило, вони є взаємозамінними і в розумних межах майже не обмежують лікаря у визначенні комбінацій препаратів та методик. Високий ступінь свободи щодо вибору препа-рату-наповнювача відповідно до проблеми пацієнта, досвіду та вподобань фахівця сприяє пошуку більш гармонійних та ефективних технічних рішень роботи з різними естетичними проблемами.
СВІДОМИЙ ВИБІР ТЕХНІКИ
Вихідною точкою для застосування ін’єкційної контурної пластики в комплексній терапії інестетизмів є наявність зморщок або дефіциту об’єму м’яких тканин обличчя та шиї. Чи буде контурна пластика (філінг) стартовою процедурою або, навпаки, завершенням терапевтичного курсу, визначають генез, локалізація та характер рельєфу зморшки в кожного конкретного пацієнта. Об’ємна контурна корекція, в свою чергу, долучатиметься лише за
обробки ділянок обличчя, де гравіта-ційний птоз тканин виражений незначною мірою, або у випадках, коли об’ємна контурна пластика здатна візуально відкоригувати опущення м’яких тканин, при цьому не обтяжуючи їх.
Останніми роками значного поширення набувають техніки, що коригують інестетизми, які не є наслідками старіння. Як правило, це або етнічні, або індивідуальні особливості зовнішності, які не влаштовують пацієнта. У таких випадках ще два десятиліття тому пацієнт звертався до пластичного хірурга. Нині перевага все частіше надається малоінвазивним методам корекції, популярність яких зростає з неймовірною швидкістю.
Насамперед розглянемо застосування філерів в anti-age програмах. Філінг, безперечно, лідирує на тих зонах обличчя, де генез зморщок безпосередньо не залежить від мімічної активності (корекція ботулотоксином у таких випадках доцільніша як етіопатогенетична). Однак і у випадку застосування ботулото-ксину А не виключається наступне введення біодеградуючого гелю, Що не лише пролонгує, а й значно поліпшує естетичний результат. До того ж, у нижній третині обличчя функціональна діяльність лицьових м’язів настільки різноманітна, що навіть за мімічного походження зморщок повна блокада м’язової активності ботулотоксином типу А є просто неприпустимою, оскільки неминуче спричиняє порушення важливих фізіологічних функцій. Очевидно, що комбінація корекції невисокими (обмежувальними, але не блокуючими!) дозами ботулотоксину А з філінгом залишається єдино вірним рішенням, Нагадаємо, що пріоритетними в плануванні будь-якого геропротективного курсу залишаються стимулюючі методики, відповідальні за якість та здоров’я шкіри (пілінги, лазерні шліфування, дермабразії, біоревіталізація, мезотерапія і т. ін.). Ботулотоксин і філери гідно завершують цей курс. На жаль, вікова динаміка архітектоніки обличчя і виражений гравітаційний птоз м’яких тканин нерідко змушують лікаря замислюватися над тим, чи буде достатньо естетичної реставрації або необхідна радикальна пластична «реконструкція».
Відбір другої категорії пацієнтів, що коригують уроджені особливості зовнішності за допомогою філерів, є дещо складнішим. Тут навряд чи існують показання в звичному для медицини формулюванні. Та й рішення пацієнта далеко не завжди може слугувати керівництвом до дії. Доцільніше, мабуть, розглядати бажання пацієнта як предмет для обговорення. Особливості індивідуальної архітектоніки обличчя — ось головний параметр, який варто обговорювати з пацієнтом. Простіше, якщо розмова з ним торкається вибору між умовним ідеалом та індивідуальністю. Біодеградуючі філери тим і приваблюють, що завжди залишають свободу подальшого вибору. Складніше, якщо інестетизм неможливо відкоригувати за допомогою філеру. Часто це зумовлене будовою лицьового відділу черепа й/або ор-тодонтичними проблемами. Слід переконати пацієнта, що ортодонтична корекція – це «краще пізно, ніж ніколи». Якщо ж кардинально вирішити проблему немає можливості або рішення може вимагати тривалого періоду, навіть часткова корекція може задовольнити пацієнта. Так чи інакше, визначальними чинниками завжди є естетична проблема і шляхи її вирішення — основні, допоміжні, альтернативні. Вибір найбільш раціональної послідовності та комбінації методик значною мірою визначає сприятливий результат.
Конституціональний тип шкіри, тип її старіння та об’єктивний стан – критерії вибору методики, філеру та його щільності. Пацієнтів завжди цікавить максимально можлива за тривалістю збереження результату корекція. І спокуса лікаря піти їм назустріч є дуже великою. Контурування або просвічування щільного філеру під тонкою зморшкою може виявитися результатом такого експерименту. Більш того, введення філе-ру-довгожителя на невідповідну Його щільності глибину може не принести жодної видимої корекції тонкого рельєфу поверхневої зморшки. Тому однаково нераціонально використовувати легкі гелі, що швидко розсмоктуються, для глибоких зморщок і, навпаки, щільні гелі – для поверхневих. Відзначимо водночас, що комбінація в зоні тієї самої зморшки гелів різної щільності {але в межах однієї корекції і завжди одного виробника) є не лише припустимою, а й в окремих випадках необхідною.
Для кожної ділянки існує певна техніка введення. Однак вона не може бути стандартною, вибір її продиктований особливостями обличчя пацієнта. Свідоме застосування техніки залежатиме від численних вищевикладених деталей, а також рельєфу зморшки, її звивистості, малюнку, глибини, ступеня вираженості дистрофічних змін (наявності колагенових зшивок на дні т. зв. «зрослих зморщок») або ж дефіциту об’єму м’яких тканин, топографії ділянки шкіри і стану су-‘ мїжних з нею зон. Крім того, доведеться враховувати і характер імовірних побічних ефектів у різних частинах обличчя, які треба буде здолати фахівцеві. Спробуємо, спираючись на практичний досвід, розглянути деякі з них.
Чоло, міжбрів’я, перенісся
Ця ділянка в більшості пацієнтів характеризується активною мімікою. До проведення філінгу слід оцінити активність мімічних м’язів для того, щоб ін’єкційному заповненню зморщок гелем, за необхідності, передувала процедура хімічної денервації м’язів. Звичайно, монотерапія філером можлива і при гіпер-активній міміці, але ефективність корекції помітно знижується, оскільки не усувається головна причина утворення зморщок. Необхідно пам’ятати і про ризик «видавлювання» гелю з місця його введення і перерозподілу в сусідні, пухкіші ділянки шкіри саме внаслідок мимовільної гіперактивної міміки. Однак у цій зоні вона може бути також маловиразною, спокійною, без ознак гіперак-тивності мімічних м’язів. У такому випадку зморшки формуються лише при зниженні тонусу й еластичності шкіри, а тому доцільно буде розпочати естетичну корекцію з поліпшення якісних її характеристик стимулюючими методиками і завершити філінгом без використання ботулотоксину типу А.
Ділянка вилиць, «сльози П’єро»
Гравітаційний птоз м’яких тканин обличчя, що посилюється з віком, призводить до зсуву жирової грудки Buna за діагоналлю медіально і донизу (особливо за європейського типу обличчя). У низки пацієнтів цей процес проявляється посиленням носогубних складок. У пацієнтів із худорлявим вузьким обличчям перерозподіл жирової тканини може утворювати западини у вигляді «сліз міма»» (рис. 1). Застосування об’ємної контурної пластики за даних проблем є досить ефективним. Останнім часом у подібні методики та техніки включаються препарати для супраперіостальносо введення, що вимагають хірургічних навичок від виконавця. Однак і за допомогою менш щільних препаратів можна одержати добрий естетичний результат із нижчими ризиками та травматизацією тканини. Це глибоке підшкірне введення щільних філерів технікою «сітки», великих крапель, «сендвіча»* «віяла» з активним наступним масажем для рівномірного розподілу препарату. Головним «підводним каменем», який варто оминати, є неправильна розмітка ділянки, яку необхідно підняти філером. Найпростішим рішенням буде чітке оксюспення маркером потрібної ділянки і наступний контроль розмгтки в “положенні пацієнта «анфас», «в профіль» і з нахилом голови вниз та вперед. Важливо, щоб освітлення при цьому розташовувалося суворо зверху, підкреслюючи всі тіні та западини на обличчі пацієнта. Слід відзначити, що ризик гематом при об’ємному філінгу завжди вище, ніж при заповненні зморщок.
Дуже популярне в європейських країнах збільшення об’єму вилиць та скронь, як ознак молодості обличчя, не надто актуальне у вітчизняній культурно-естетичній традиції. Однак, при вираженій віковій ліподистрофії об’ємне моделювання вилиць може поліпшити естетичну привабливість обличчя. Можна працювати або наведеними вище техніками, або супраперіостально вводячи препарат глибоко, перпендикулярно поверхні ШКІРИ. Нагадаємо, цю супраперіостальна техніка вимагає додаткових навичок та навчання. Об’ємне моделювання припускає введення доз препарату, необхідних для одержання потрібного об’єму, але, як правило, це завжди значно більші витрати гелю, ніж при заповненні зморщок.
Носогубні зморшки та складки
Носогубні поряд з вертикальними зморшками міжбрів’я частіше за інші мають дистрофічно змінений рельєф. Ця обставина нерідко ускладнює їх корекцію. Для запобігання міграції гелю в суміжні зморшки, більш пухкі ділянки шкіри, слід або провести курс підготовчої терапії що буде доцільніше, або спробувати вирішити проблему технічними прийомами.
Підготовка до введення філеру передбачає стимулюючий курс пїлінгів та біоревіталізації: двох процедур із застосуванням препаратів на основі немо-дифікованої гіалуронової кислоти (наприклад, lALsystem) з інтервалом у 2_ тижні буває достатньо для відтворення проміжного матриксу дерми. Підготовча терапія є не лише більш фізіологічною, а й пролонгує естетичний результат.
Технічне рішення без підготовчого етапу полягає в спробі розірвати колагенові зшивки біля основи зморшки шляхом травматизації тунельною -ехнікою або працюючи зігнутою під кутом 45 градусів голкою. Обидві техніки вимагають навичок і значно підвищують ризик гематом.
Важливо пам’ятати, що швидке введення гелю під великим тиском (зі значним зусиллям, коли лікар намагається швидко й одномоментно заповнити зморшку або складку) спричинює низку несприятливих ефектів — ішемію оброблюваної ділянки, компресійний розрив мікрокапілярів, а також сприяє небажаній міграції гелю в суміжні ділянки шкіри.
Корекція складок у носогубній ділянці проводиться глибоко підшкірно техніками «сітки»», «сендвіча», «віяла» і не становить великих труднощів за малого та середнього ступеня вираженості гравітаційного птозу м’яких тканин обличчя. За наявності високого ступеня останнього, не слід запевняти пацієнта в швидкому та гарному результаті. Доцільно обговорити 2-3-разову поетапну корекцію, що буде більш ефективною, проте, водночас, не принесе ідеального результату.
Оцінка загальної архітектоніки обличчя обов’язкова при корекції носогубних складок. Так, при виступаючому вперед прикусі – прогенії (рис. 2) філінг як зморщок, так і складок може погіршити естетичні характеристики обличчя.
Зморшки в ділянці оральних комісур, складки скорботи
Оральні комісури – ділянка, що часто вимагає комбінованої корекції: елевації опущених кутиків рота, вирівнювання складок скорботи, заповнення т. зв. «маріонеткових» зморщок, роботи з контуром губ.
Зморшки тут завжди заповнюються легкими, нещільними гелями і найбільш поверхнево.
При заповненні складок скорботи надзвичайно важливий відступ на 1-3 мм (чим більше об’єм введеного гелю, тим далі відступ) від зони лтозованої тканини, щоб гель, розподіляючись у шкірі, не мігрував у навислу ділянку складки і не поглибив, таким чином, інестетизм. Загалом, категорично не слід обтяжувати великим об’ємом гелю дану ділянку. За наявності мімічної активності трикутних м’язів (депресорів кутів рота) дуже ефективною виявляється комбінація філінгу з терапією ботулотоксином А
Губо-підборідна борозна та губи
Губо-підборідна борозна (рис. 4) представлена щільною дермальною структурою, тому для більш ефективного укладання гелю доцільно поєднувати точкову та лінійну техніки. Доречною також є комбінація філінгу із введенням ботулотоксину А в підборідний м’яз,
Губи з однаковою частотою коригуються в пацієнтів різних вікових груп. Однак, якщо молодь вдається переважно до об’ємної корекції, то старші пацієнтки частіше звертаються за терапією періоральної ділянки загалом.
Тому корекція губ у геропротек-тивних програмах виявляється більш трудомісткою І вимагає комплексного підходу, зокрема оцінки:
• стану періоральної ділянки загалом;
• інволюційних змін зубо-щелепної системи;
• вираженості гіпертонусу кругового м’яза рота;
• вікової атрофії шкіри та слизової оболонки губ (стоншення губ);
• загальної архітектоніки й естетичних канонів обличчя.
Наступна комбінована корекція, здійснювана за допомогою ін’єкційної контурної пластики, полягає (в різних комбінаціях відповідно до конкретного випадку) в елевації опущених кутів рота, ремоделюванні контуру губ та їхнього об’єму, заповненні кисетних та зморщок кутів рота, вигладжуванні складок скорботи.
Розвернути опущені кути рота можливо лінійним введенням філеру двома вколами. Положення пацієнта – на-півлежачи або лежачи. Пацієнту необхідно відкрити рот так, наче він вимовляє звук «о», але без напруження кругового м’яза рота. У цьому положенні добре вимальовується оральна ком icy pa. Робимо розмітку точок введення приблизно в 0,5-0,7 см від оральноГ комісури (як знизу, так І зверху), безпосередньо на одній вертикалі з нею. Голка вводиться на всю довжину по вертикалі оральної комісури, наче -прошиваючи» її, почергово: спочатку знизу вгору (з боку нижньої губи, проходячи оральну комісуру і просуваючись у верхню губу), потім з боку верхньої губи крізь оральну комісуру вниз. Таким чином, безпосередньо в комісу-рі, яку ми проходимо двічі, зверху та знизу, виявляється найбільша кількість гелю. Дуже важливим є мінімальне та рівномірне дозування препарату для виключення його міграції із червоної облямівки губ у шкіру {особливо небажана міграція гелю в складку вище оральної комісури).
Як відзначалося вище, за наявності мімічно! активності трикутних м’язів (депресорів кутів рота) дуже ефективною виявляється комбінація філінгу з терапією ботулотоксином А. Іноді особливості архітектоніки обличчя та морфологія губ не дозволяють нам працювати з кутами рота або вимагають поєднаної корекції. Наприклад, широкий рот і вузькі губи виглядатимуть після корекції ще більш щілиноподібно, якщо ізольовано обробляти виключно кутики рота. Слід провести комбіновану корекцію кутів рота з обов’язковим збільшенням об’єму губ, особливо в центральній їх частині, формуванням невеликого горбка, т. зв. «хоботка» у проекції центра «дуги Купідона» і колон фільтруму, якщо це гармонійно поєднується із загальною естетикою обличчя.
Робота з контуром губ завжди передує корекції кисетних зморщок. У цю ділянку філер уводиться винятково поверхнево, так, щоб голка не лише кон-турувалася, а й трохи просвічувалася. При введенні гелю голка в утворюваному валику затискається між пальцями. Це надзвичайно важливо при щільній шкірі губ – у протилежному випадку замість формування трохи виступаючого контуру, що відтворює білий валик губ, філер поширюється, стовщуючи й без того щільну шкіру цієї зони. Для корекції контуру використовуються гелі середньої та високої щільності.
Кисетні зморшки вимагають використання тільки легких або середньої щільності філерів. При гіперактивності кругового м’яза рота рекомендоване попереднє введення у верхню губу бо-тулотоксину типу А. Слід зазначити, що можливе також профілактичне введення ботулотоксину А у випадку тонкої верхньої губи, що дозволяє дещо розгорнути її назовні і візуально збільшити об’єм.
Об’смна контурна пластика губ завжди супроводжується глибоким введенням у підслизовий шар червоної облямівки філеру високої щільності або спеціально розробленого для даної ділянки.
Цей метод корекції надзвичайно популярний сьогодні в молодих пацієнток, однак, за уявної простоти роботи з таким обличчям тут не виключені й естетичні невдачі: е підкреслення природної асиметрії губ при збільшенні їхнього об’єму;
• невідповідність їхнього об’єму малій відстані між носом і червоною облямівкою верхньої губи;
• візуальне зменшення ширини маленького рота при акцентуванні центральної частини губ;
• неприродно великий об’єм губ. Подібних неприємностей можна
уникнути, якщо завдання було чітко визначеним, виконана попередня розмітка, а об’єм введеного філеру правильно розподілився червоною облямівкою. Дотримання принципу золотого перетину, божественної рівноваги, або гармонії, – шлях, що завжди веде до успіху.